서울성모병원 건강증진의학과 유승희 교수

1. 대장암의 발생률과 국가 암검진

국제암 연구소(IARC)의 2018년 자료에 따르면, 대한민국의 대장암 발생률은 위암에 이어 세계 2위를 차지하였고, 국내에서도 암사망 원인의 3위를 차지하고 있습니다. 동물성 지방을 포함한 붉은색 고기, 가공육과 고칼로리 음식 등의 서구화된 식습관은 이런 추세를 반영하며, 비만, 당뇨같은 만성질환, 흡연, 그리고 유전적 소인들이 직,간접적인 관련이 있습니다. 다행히도 대장암으로 인한 사망률은 세계 최저에 가깝습니다. 적극적으로 조기에 암을 찾아내고 치료하는 우리나라의 높은 의료수준과 접근도, 다양한 정보공유, 상대적으로 저렴한 의료비가 이에 대한 설명이 다소 되지 않을까 합니다.

우리나라의 활발한 국가암검진 사업에 따라 대장암의 경우 50세 이상의 성인은 누구나 대장 검사를 받을 수 있습니다. 매년 대변으로 확인하는 '분변 잠혈반응' 검사를 시행하여 혈색소 양성인 경우 추가로 대장내시경 검사를 시행합니다. 여기서 양성의 의미는, 소화기관 어느 부위에서든 비정상적인 출혈이 발생했다는 뜻이지, 대장암이 있다는 뜻과 동의어는 아닙니다. 소화기관 그 어느곳에서도 암 외에도 용종, 궤양, 염증성 장질환, 치질 등으로도 출혈할 수 있으니 말이지요. 이에 감별진단과 조직검사를 통한 확진을 하기 위해 2차적으로 대장내시경 검사를 시행하는 것입니다.

2. 대장내시경 검사가 대장암 선별에 특히 중요한 이유

대부분의 대장암은 선종성 용종이라는 암의 전단계를 거쳐 발전하는 것으로 알려져 있습니다. 대장용종은 50세 이상 성인에서 30%까지 관찰되며, 용종 절제술로 제거한다면 암발생을 75~90%까지도 감소시킨다는 보고도 있습니다. 그러므로 대장 용종이 문제가 되기 전에 발견하여 제거하는 것이 대장암의 발생을 줄이는데 굉장히 중요한 일임은 확실합니다.

그러나 대장암의 초기, 혹은 크기가 작거나 출혈하지 않는 용종의 경우 대변 검사에서 음성이 나올 수 있습니다. 실제로 대변검사 음성인 사람을 대장내시경을 시행하였더니 대장암과 용종이 발견되었다는 보고도 있습니다. 이것을 위음성이라 합니다. 물론 100%의 검사는 없으며 비용대비 굉장히 효율적인 검사입니다. 그래서 40세 이후의 빈혈, 만성복통, 체중감소, 배변습관 변화 등의 증상이 있는 경우이거나, 흡연자, 비만, 변비, 당뇨 등의 만성질환자, 그리고 대장암의 가족력이 있다면 대장내시경 검사를 더욱 적극적으로 고려하여야 합니다.

3. 장정결이 제대로 되지 않았을 경우 일어나는 문제들

그런데 대장내시경 검사는 의사 혼자 하는 검사가 아닙니다. 검사하는 의사의 노련함, 숙련된 간호사의 보조, 그리고 완벽히 장정결을 준비해온 환자 이 세박자가 잘 맞아야 완벽한 검사를 받을 수 있습니다. 불충분한 장정결은 흙탕물에서 동전 찾기, 아니 바늘찾기와 같습니다.

예를 들자면, 측방발육형 종양(latelrally spreading tumor)이란 것이 있습니다. 일반적으로 생각하는 튀어나온 종양의 모습이 아닌, 바닥에 붙어서 옆으로 편평하게 자라는 특징을 가진 종양입니다. 주변 점막과 비슷한 색 혹은 점액질로 위장하고 있어 육안적으로 식별이 어려워 염색약을 뿌리거나 특수내시경으로 비춰봐야 비로소 드러나는 아주 골치 아픈 녀석입니다. 장정결이 완벽하지 않으면 알아보기가 정말 어렵습니다. 더군다나 이런 편평한 모양의 조기대장암의 경우 튀어나온 형태의 종양에 비해 점막하 침윤(깊이 침범한 정도) 가능성이 오히려 더 크다고 알려져 있습니다. 작은 용종의 경우 다음 번에 장이 깨끗하여 발견하고 제거한다면 대개 문제가 없겠지만, 종양마다 자라는 속도를 예측하기 어려우므로 아무도 이를 괜찮다고 호언장담할 수 없습니다. 장정결이 불량한 경우 용종(선종)을 놓치는 선종 간과율(adenoma miss rate)은 42%까지도 가능하다 합니다.

대장은 1.5m의 ㄷ자 모양으로 꼬불꼬불하게 접힌 아코디언 모양인데, 잔여물이 차있으면 축 늘어져 구조가 변해 진입도 힘들어지고 추가적인 송기(주입되는 공기)량이 많아져 복통을 유발합니다. 내시경 선단의 카메라가 360도 회전을 하지 않기에 이 아코디언 주름 사이사이를 샅샅이 잘 훑어 보는게 매우 까다롭고도 중요한 일인데, 잔여물이 고여있으면 역시 수월하게 볼 수가 없습니다. 거기에 눈치 없이 계속 꿈틀꿈틀 움직이는 장의 운동성으로 인해 이 잔여물들은 시시각각 이동합니다. 특정 랜드마크가 없고 연속되는 주름 밖에 없는데 이동하는 잔여물까지 있다면 장 속의 모든 부분을 꼼꼼히 보기란 참 어려운 문제입니다. 폭설이 계속해서 내리는 연병장 눈을 치우는 군인의 심정이 이런 것일까요? 더군다나 잔여물 속에 잡곡, 과일씨앗 같은 것이 있다면 내시경 기계의 흡입구를 막아 검사 중단이 되는 비극이 발생할 수도 있습니다. 물론 숙련된 의사의 경우 좀더 꼼꼼히 볼 수도 있겠지요. 그 능력을 용종을 관찰하고 안전하게 제거하는데 쓸 수 있기를 바랍니다.

물론, 이렇게까지 장정결이 끔찍하게 안좋은 경우는 대부분 검사 시작 전에 걸러집니다. 그러나식이조절이 제대로 안되었어도, 전날밤의 끔찍한 기억으로 충분히 보상 되었을 거란 희망을 가지고 검사를 원하시는 경우가 많습니다. 의료진은 진입을 포기하고 재검을 권하지만, 대부분 시간적인 문제와 장정결제 복용의 괴로움으로 불완전한 검사를 그대로 진행하고 추후 재검을 받기로 하는 경우가 많습니다. 큰 문제가 없다면 짧은 추적기간 내 재검할 수 있습니다. 그런데 검사는 수면으로 받기에 불완전한 검사에 대한 기억은 지워질 수 있습니다. 결과를 꼼꼼히 챙기는 성격이 아닌 분들은 검사를 잘 받았다고 착각하고 한참 뒤에 방문하실 수도 있겠습니다.

대장암의 전단계인 선종성 용종, 그리고 조기대장암의 경우 아무런 증상이 없는 경우가 대부분입니다. 작은 용종의 경우 지금 제거하지 못하고 5년뒤에 떼도 대장암의 사망률에 큰 차이가 없다고 하나 문제가 없는 것은 아닙니다. 용종의 크기가 자라고, 분화도(악성도)가 나빠질 수 있습니다. 간단한 조직검사로 제거 가능했던 것이 시간이 지나면 용종 점막하절제술 혹은 수술적 방법으로 제거 해야할 수 있습니다. 이는 시간과 비용의 낭비이며, 검사 시 복용하는 하제와 전처치 약물의 부작용, 검사 자체의 위험성, 시술 합병증, 환자의 고령화 등을 고려하면 결코 현명하지 않은 처사라 할 수 있겠습니다.

그런데 재검 시에도 장정결이 또 불량한 경우가 상당히 많습니다. 난감합니다. 이에 여러가지 이유가 있습니다. 과거의 수술력, 고령, 당뇨. 심한 변비 등이 있는 어쩔 수 없는 경우입니다. 그 외에는 식이조절을 절실하게 지키지 않는 경우가 많다는 게 사실입니다. 여기에서 의료수가에 대한 골치 아픈 논의를 할 필요는 없으나, 대장내시경 검사가 의료 선진국인 미국과 비교를 했을 때 적게는 20배, 많게는 95배까지 저렴하다고 합니다. 디테일한 부분이 다르겠지만 너무 어마어마한 차이이지요. 또 복지가 좋은 회사의 경우 회사검진으로도 받을 수 있습니다. 어찌보면 '언제든지 다시 받을 수 있는 검사'로 인식되어 식이조절에 대한 미흡함으로, 그래서 오히려 대장암을 늦게 발견하게 될 수도 있지 않을까요. 그렇다면 너무 슬픈일이 아닐까요.

4. 완벽한 장정결을 위한 팁

완벽한 장정결을 위해서는, 사실 별 것 없습니다. 그러나 그 내용을 정말 잘 지키기가 어렵기에 꼼꼼히 따라주는 것이 중요합니다. 대개 검사 3일 전부터 식이제한을 실시합니다. 육류, 씨 있는 과일, 김치, 채소 나물류, 견과류, 미역, 김, 잡곡밥 등은 장 안쪽에 끈질기게 붙어서 전날 약물복용으로도 끄덕없이 살아남아 있는 경우가 많습니다. 한 숟가락만 먹었다지만 뱃속에서는 수분을 머금고 그 크기가 어마어마하게 커져 있습니다. 미역이 물에 얼마나 많이 부푸는지 생각해보시면 쉽게 알 수 있습니다. 이상하게 검사 전 회식이 잡히고, 씨는 모두 발라 먹었으나 수박씨와 포도씨 특히 참외씨는 어떻게든 입안으로 들어갑니다. 마치 머피의 법칙 같습니다.

되도록 흰쌀밥, 두부, 생선, 된장찌개 등 설명문에 적힌 권장식품 위주로 식사를 하고, 검사 전날은 대개 점심까지 반찬 없이 흰 쌀죽, 미음, 카스텔라 등 섭취합니다. 간장, 소금은 괜찮지만 고춧가루는 흡수가 안되고 장벽에 붙어서 시야를 방해합니다.

약 복용법은 무엇보다도 약제 종류와 검사 시간대에 따라 달라질 수 있으므로 배부 받은 안내문에 따라 복용하여야 하며, 대부분 전날 저녁부터 물에 약제를 녹여서 2L 내외를 나누어 복용합니다. 가루약제만 단독 복용하면 절대로 안됩니다. 추가로 물은 2L이상 복용하여 효과도 높이고, 탈수로 인한 합병증도 막을 수 있습니다. 가능한 절반은 저녁에, 나머지 절반은 다음날 새벽에 나누어 분할 복용하는 것을 권장합니다. 되도록 차갑게 냉장고에 두었다가 복용하는 것, 냄새를 맡지않고 한번에 마시는 것이 구역감을 줄일 수 있습니다. 경우에 따라 물 대신 이온음료로 대체할 수도 있습니다. 혹시 너무 역겨워 토했을 경우 그만큼 이상의 물을 추가로 복용하고 병원에 오셔서 상의 하시기 바랍니다. 마지막에는 대개 짜먹는 제형의 기포 제거제를 잊지 않고 복용합니다. 이걸 건너 뛰는 경우 기껏 장정결은 잘 되었는데 온통 거품으로 가득 차 있어 관찰이 어려우니, 꼭 드시도록 합니다. 다행히 이건 맛도 괜찮습니다.

보통 장에서 신호가 오는 타이밍은 사람마다 매우 다릅니다. 보통 격렬한 통증과 배출의 순간은 초기에 집중되고, 후반부로 갈수록 비교적 견딜만한 상태가 됩니다. 복용 중에 맑은 물이 나와도 중단하면 안되고 끝까지 다 드셔야 합니다. 우리의 장은 매우 길고, 대변과 잔여 섬유질들이 끈질기게 군데군데 장벽에 달라붙어 버티고 있다가 검사 직전에서야 나타나기도 하기 때문입니다. 보통 투명한 소변같이 나온다고 판단될 때, 적당한 검사타임이 되겠습니다. 약복용 중에 내내 달리고, 걷고, 자꾸 움직여야 하며, 신호가 안온다면 물을 추가로 복용하실 것을 권합니다.

적은 빈도이나, 탈수 혹은 약제 자체의 부작용으로 인해 간혹 예기치 않은 합병증이 생길 수 있습니다. 노인, 만성질환자, 특정약물 복용 시, 콩팥기능이 좋지 않은 경우 심한 구토, 의식의 저하, 발작 등의 부작용이 보고되기도 합니다. 복용 중에 이런 증상들이 있다면 즉각 약물 복용을 중단하고, 응급실 방문을 하셔야 하며, 그 정도는 아니라 하더라도 컨디션이 좋지 않다면 무리해서 복용하지 마십시오. 병원에 내원하여 의료진과 상의하시고, 컨디션 회복이 되면 추가복용 후 검사를 진행 하거나 다음 날짜로 얼마든지 미룰 수 있으므로 절대 무리하지 않도록 합니다. 건강한지 확인하는 검진을 목숨 걸고 준비하지는 않도록 합시다.

대장내시경 검사는 자주 받는 것보다 한번 받을 때 제대로 받는 것이 매우 중요합니다. 식이조절이 잘 되지 않았다면 검사를 미루거나 검사 당일 추가로 약복용이 가능한지 병원에 문의하시기 바랍니다. 식이를 못지킨 걸 숨겼다가 간혹 수면 중에 의료진에게 고백 아닌 자백을 하는 분들도 계십니다. 충분히 용서해드릴 수 있으나, 완벽히 대장내시경 검사를 할 수 없으니 안타깝기만 합니다. 쉽게 받을 수 있지만 결코 준비가 쉽지 않은 검사입니다. 내가 받은 검사가 완벽히 장정결이 되었는지 확인하시고, 추적검사 기간을 정하는 것이 현명한 방법입니다.